„Pojištění cizinců byl obrovský galimatyáš plný podvodů a nekalých praktik. Vypadávali z něj nepojištění cizinci, dluhy v nemocnicích a zprostředkovatelé pojištění se stamilionovými provizemi,“ říká Robert Kareš, předseda představenstva Pojišťovny VZP.

Jak probíhá očkování cizinců ze třetích zemí?

Cizincům, kteří nejsou účastníky veřejného zdravotního pojištění byla do 14. 11. 2021 umožněna registrace v systému objednávek na očkování jako samoplátcům a Pojišťovna VZP jim poté celou částku 810 korun za aplikaci očkování uhradila včetně druhé, případně třetí posilující dávky příslušné vakcíny. Od 15. 11. 2021 změnilo Ministerstvo zdravotnictví metodiku, nyní se hradí aplikace přímo zdravotnickému zařízení.

Dá se to nějak srovnat s obdobím na začátku pandemie?

Na jaře roku 2020, kdy pandemie začala, se drtivá většina pojišťoven kromě nás postavila k úhradám velmi negativně. A to jak k testování, tak k úhradě zdravotní péče. Stejné to bylo i v počátcích očkování. Až ve chvíli, kdy se pojišťování cizinců a s tím související kvalita jim poskytované zdravotní péče stala veřejným tématem, přístup některé z nich změnily. V tuto chvíli mají všichni cizinci pojištění u PVZP hrazeno jak očkování, tak případnou zdravotní péči, která s onemocněním souvisí.

Pojišťovna VZP se novelou cizineckého zákona stala pro cizince ze třetích zemí jediným partnerem pro zřízení pojistky. Co k tomu zákonodárce vedlo?

My už jsme takovým partnerem historicky byli. A to v letech 1995–2006. Od toho roku 2006, kdy se pojištění cizinců uvolnilo, jsme zažívali dva extrémy – prvním byl neustálý tlak na zařazování dalších skupin cizinců do veřejného zdravotního pojištění a druhým dosti divoký byznys nejrůznějších zprostředkovatelů, kteří chápali pojištění pouze jako běžné či formální pojištění, potřebné k získání povolení k pobytu na území České republiky a nikoliv jako substituci k veřejnému zdravotnímu pojištění dle Směrnice 2003/109/EK v případě, že členský stát vyjme skupinu osob z veřejné úhrady nad 90 dnů. Bohužel, někteří účastníci pojistného trhu na tento způsob uvažování slyšeli. Zprostředkovatelům vypláceli až 80procentní provize za přivedení klienta. Při ceně pojistky 10 000 korun tak na samotné zdravotní pojištění už příliš peněz nezbylo. A tím vznikaly dluhy v českých nemocnicích a zdravotnických zařízeních a docházelo k dalším negativním tržním jevům jako extrémní segmentace – podbízení se zdravým, mladým a aktivním klientům, díky čemuž se naopak zvedaly ceny u ohroženějších skupin.

S těmito pojišťovnami se neshodujeme v základním pohledu na zdravotní pojištění cizinců. Pro ně jde především o klasické pojištění z pohledu volného pohybu služeb a kapitálu, my tvrdíme, že se jedná v rámci EU o součást přistěhovalecké politiky a o prostor bezpečnost, právo a spravedlnost včetně již zmíněné Směrnice 2003/109/EK. Dovolím si tvrdit, že na základě téměř 30leté zkušenosti, stanoviskům, analýzám, posudkům i osobních jednání s orgány v rámci EU máme v tomto směru pravdu. Z toho samozřejmě vyplývá dosti významná regulace.

Dalším dokumentem, který je pro nás stěžejní, je analýza a usnesení vlády z roku 2014, které jasně říkají ne rozšiřování českého veřejného zdravotního pojištění o další skupiny cizinců. Upozorňuje přitom na obrovská rizika a doporučuje přijmout takovou právní úpravu, která by vyhovovala jak směrnici Evropské komise, tak usnesení vlády v rámci smluvního pojištění.

To se však bohužel nikdy nestalo, a tak se celá neudržitelná situace řešila až letos, při projednávání zákona o pobytu cizinců.

Jak vůbec došlo k tomu, že Pojišťovna VZP byla nakonec pověřena pojištění cizinců po dobu pěti let vlastně exkluzivně spravovat?

My jsme nikdy neříkali, že je nutné, abychom pojištění dělali pouze u nás. Na druhou stranu jsme říkali, že pojištění musí mít nastavené nějaké důstojné parametry. Které nepovedou k nekalým nebo nežádoucím praktikám, dluhům u lékařů, nedostupnosti zdravotní péče. Musí být uspokojeni všichni účastníci – stát, klient, zdravotnické zařízení a pojišťovny. A tady zdůrazňuji nikoliv jen pojišťovny. K tomu je dle mého názoru nutná regulace provizí. Aby většina pojistného šla na úhradu péče. Dále síť zdravotnických zařízení pro zajištění dostupnosti odkladné péče. Možnost on-line ověření pojistek pro orgány MV a zdravotnická zařízení pro zamezení nekalých praktik. A samozřejmě systémové řešení nedostatečně pojištěných nebo obtížně pojistitelných cizinců, aby se snížila či úplně eliminovala zátěž zdravotnických zařízení ve formě dlužných částek. Zákonodárci se nakonec rozhodli vlastně pro návrat před rok 2005, kdy vše dobře fungovalo.

Dlouhodobě máme totiž své pojistné produkty nastavené tak, aby se jednalo vlastně o obdobu veřejného zdravotního pojištění. A to včetně smluv se zdravotnickými zařízeními, kterých máme více než 4 000. To je další věc, na které se s ostatními pojišťovnami neshodneme. My považujeme síť zdravotnických zařízení za nezbytný předpoklad ke kvalitnímu zajištění dostupné odkladné péče, která je nad 90 dnů stěžejní, nejedná se pouze o akutní péči, kterou lze řešit asistenční službou. Je důležité, aby cizinec, který má pojištění na dobu delší než 90 dní, měl přístup k lékaři i v dalších případech. Navíc zákon již před 2. 8. 2021 jasně říkal, že péče musí být poskytnuta ve smluvních zařízeních pojišťoven bez přímé úhrady, a to se samozřejmě zejména u ambulantní péče nedodržovalo, navíc mělo MZ stanovit vyhláškou požadavky na tzv. minimální síť. To se bohužel také nestalo.

Potom je samozřejmě problém s lidmi, kteří se pojistit nemohou, protože jsou třeba rizikoví, nebo se k většímu zákroku nemohou z různých objektivních důvodů vrátit do země svého původu. Na to jsme zřídili Fond mimořádných úhrad. Což je věc, která by si zasloužila institucionalizaci. Je to další krok k tomu, aby finanční zátěž nenesli lékaři a zdravotnická zařízení, ale pojišťovny.

Co všechno se z Fondu bude hradit?

Jde o dva základní případy. Prvním je překročení limitu, na který je klient pojištěn. V odůvodněných případech můžeme proto z Fondu uhradit částku nad tento limit. A takové případy se už staly.

Druhým jsou děti, které jsou například vzhledem ke svému zdravotnímu stavu obtížně komerčně pojistitelné a třeba nemohou vycestovat na léčení do země, kde jsou pojištěni ve veřejném systému. Jde o jednotky případů ročně, finančně se jedná o částku zhruba 30-50 milionů korun, která pomůže jak cizincům s léčbou, tak zdravotnickým zařízením s její úhradou.

To znamená, že prostředky nedostane cizinec, ale přímo zdravotnické zařízení?

Ano. Fond je koncipován tak, aby u zdravotnických zařízení nevznikaly dluhy za nepojištěnými nebo obtížně pojištěnými cizinci. Za nimi vzniká každý rok dluh u nemocnic a lékařů právě ve výši zhruba padesát milionů korun.

A teď zmíním věc, která mě neuvěřitelně štvala. Už jsem zmínil, že provize za cizince, které různí zprostředkovatelé dohodili pojišťovnám, byly až 50-80 procent. Finančně to vychází na až 300 milionů korun ročně. To byl zisk makléřů nebo prostor pro slevu z pojištění. A vedle toho vznikaly nemocnicím za cizince dluhy. To přece nemůže nikomu připadat normální!

Jak je možné, že byly provize pro zprostředkovatele tak obrovské? U jiných pojistných a finančních produktů je přece provize zprostředkovatelů zákonem regulována.

Otázce regulace provizí se trh obecně velmi brání. Tady se musíme opět vrátit do historie. V letech 1995–2006 pojišťovala cizince s dlouhodobým pobytem pouze naše Pojišťovna. Měla své pobočky a zaměstnance, kteří celou agendu vyřizovali napřímo. A to jak uzavírání smluv, tak řešení pojistných událostí.

V roce 2006, kdy se Česká republika stále více otevírala, ekonomika se rozvíjela a byla čím dál větší poptávka po pracovní síle ze zahraničí, zejména po pracovnících ze zemí mimo EU, bylo potřeba zpřesnit zákon o pobytu cizinců a dostalo se tam ustanovení, že cizinec má být pojištěn po celou dobu pobytu na našem území. A pojistkou bylo podmíněno povolení k dlouhodobému pobytu. Toho v první chvíli využily různé cizojazyčné skupiny, které vydávaly pojištění skutečně pouze jako formalitu pro cizineckou policii. Byla to velká kauza, protože pojistky samozřejmě neměly z pohledu proplácení zdravotní péče absolutně žádnou hodnotu. Ministerstvo vnitra a Cizinecká policie na to zareagovaly tak, že vyžadovaly pojistky od subjektu, který má licenci ČNB.

Stalo se ale to, že prodejci podivných pojistek se na trhu etablovali jako zprostředkovatelé pro některé regulérní pojišťovny s licencí ČNB. A protože už měli svůj „kmen“ pojištěnců a znalost prostředí cizinců, mohli si říct o provize až ve výši 80 procent.

Jak tento systém poškozoval trh?

Já bych tyto praktiky rozdělil na nekalé a nežádoucí. Klasickou nekalou praktikou, která byla specifická pro jednu konkrétní komunitu cizinců, byly propisovací formuláře. Ty byly vytvořeny ve třech vyhotoveních. Jednu kopii dostal klient a tu odnesl na cizineckou policii s tím, že je pojištěn na dvacet čtyři měsíců. Zaplatil ale pouze pojistku na tři měsíce. Ta šla do pojišťovny. Když mu nic nebylo, tak to prošlo. Když ale onemocněl, zprostředkovatel ho pojistil znovu pouze na dobu onemocnění. A takhle se vydělávaly obrovské peníze.

Jiná komunita cizinců používala trik s neregistrováním smluv. Pojištění vystavila všem, aby cizinecká policie udělila vízum, ale jen některé smlouvy dodala do pojišťovny.

Je velká otázka, zda se tohle všechno dělo s vědomím pojišťoven. Co je jisté, je fakt, že naprosto selhaly samoregulační mechanismy pojišťoven. Když jsme v PVZP na tyto nekalé praktiky narazili, okamžitě jsme veškerou komunikaci a registraci smluv převedli na elektronickou, čímž jsme podvodům zabránili. Ale tyto praktiky na trhu pokračovaly dále. Proč?

Příkladem praktiky, která je nežádoucí, byla extrémní segmentace pojištěného kmene, kterou jsem již zmínil. To znamená, že si pojišťovny vyzobávaly pouze skupiny, u kterých se domnívaly, že nebudou čerpat lékařskou péči. Klasicky jde o mladé dělníky a studenty. Těm se podbízely extrémně nízkou cenou. Ženy, děti a starší lidi, kteří potřebují zdravotní péče více, pak posílaly k nám a všichni se divili, proč je to tak drahé. A na tom je vidět, že zdravotní pojištění je něco jiného než třeba jiná pojištění. Systém musí být solidární a zároveň ekonomicky vycházet. Mladí a pracující musí platit více, než je nutné, aby ženy, děti a starší platili méně.

Další nefér věc bylo pojišťování už přímo ve zdravotnickém zařízení. Zprostředkovatel zašel za nemocným či zraněným a nechal ho pojistit zpětně u nás, aby účet dorazil k nám, a ne ke spřátelené pojišťovně.

Další nepříjemnou praktikou byly limity za první ošetření, obvykle ve výši 20 000 korun. Jakmile cizinec tento limit v nemocnici překročil, pojišťovna mu vypověděla smlouvu. A další peníze už padaly do kolonky „dluh za nepojištěným cizincem“. Tím poté argumentovala Česká asociace pojišťoven (ČAP). Že dluhy vznikají za nepojištěnými. Jenže kdo dnes zjistí, že při žádosti o povolení k pobytu pojištění nepředložili!

Na trhu byl prostě strašný galimatyáš a zmatek. Vládly mu skupiny zprostředkovatelů ze třetích zemí, které disponovaly obrovskými prostředky a mohly tak celý trh ovlivňovat.

Tento jak říkáte „galimatyáš“ trval na trhu více než deset let. Snažili jste se s tím něco dělat?

My jsme opakovaně a na různých místech navrhovali hned několik řešení. Nejdůležitějším je z mého pohledu omezení provizí pro zprostředkovatele. Aby šla většina ze zaplaceného pojistného skutečně na úhradu případné zdravotní péče. Tím by se trh s pojištěním cizinců vyčistil, přestal by se vyplácet spekulantům z jednotlivých národnostních komunit a vrátil se pod kontrolu pojišťoven. Na straně povinností pojišťoven jsme vždy podtrhovali nutnost dostatečné sítě zdravotnických zařízení, aby měli cizinci garantovanou dostupnost odkladné péče. To už sice bylo v zákoně z roku 2010, ale pojišťovny to nedodržovaly. Jak je možné, že si cizinci za ambulantní péči museli platit natvrdo hotově a pojišťovna jim proplácela faktury až zpětně? Troufnu si říct, že jsme byli jediná pojišťovna, která v tomto zákon dodržovala. Protože máme 4 000 nasmlouvaných zdravotnických zařízení po celé republice, která nám věří a vědí, že peníze za u nás pojištěného cizince včas pošleme.

A třetí věcí je možnost on-line kontroly pojistek cizineckou policií. ČAP sice navrhuje registr smluv, ale to je zbytečné, duplicitní a drahé. Stačí, když pojišťovny otevřou své databáze pro kontrolu. Jako to děláme už delší dobu u nás.

Kdyby pojišťovny tato celkem jednoduchá pravidla dodržovaly a nenechaly trh ovládnout přeplacené zprostředkovatele, nemuselo dojít k tomu, že byla pojištěním cizinců pověřena na příštích 5 let naše PVZP. Pak už by zbývalo vyřešit jen eliminaci či snížení dluhů ve zdravotnických zařízeních za nedostatečně pojištěnými či za nepojistitelnými.

Už se vaše exkluzivita v pojišťování cizinců nějak promítla do počtu pojistných událostí, které řešíte?

Ano. Před novelou jsme měli zhruba 3 500 škodných událostí měsíčně. Po vstoupení novely v platnost máme těch případů skoro 10 000. Takže jsme extrémně zahlceni, ale myslím, že vše zvládáme ke spokojenosti našich klientů.

K tomu si připočtěte dnešní složitou, covidovou dobu, během které se neakutní zákroky v nemocnicích odkládají, aby se při uvolnění opatření prováděly v rychlém tempu v krátké době.

Opravdu si myslíte, že bude lhůta pěti let dodržena? Podle toho, co říkáte, přišli vlivní zprostředkovatelé a pojišťovny o stovky milionů korun…

V Senátu už leží návrh změny zákona, který tuto exkluzivitu ruší. A ruší i všechny další regulace, jako je síť zdravotnických zařízení, či ponechává obří provize. Podle mého názoru to přinese návrat většiny nekalých a nežádoucích praktik, které už jsem popsal, a navíc se Česká republika dostane do rozporu s evropským právem, respektive 2003/109/EK.

A řeči o monopolu, znárodnění, protiústavnosti jsou pouze marketingový nátěr. Byť jsem nikdy netvrdil, že je takové řešení nutné a rozhořčenost ostatních pojišťoven chápu, tak to není pravda. Vždyť si i oponenti při projednávaní novely protiřečili neuvěřitelným oxymoronem. Na jednu stranu glorifikovali stav pojištění před novelou, na druhou stranu jásali nad zahrnutím dětí do veřejného zdravotního pojištění. Proč, když to tak skvěle fungovalo? My máme několik právních stanovisek a absolvovali jsme i konzultace s evropskými orgány.

Box

Analýza PVZP

  • Řešení nabízené současnou úpravou lze označit za specifické až kontroverzní, nicméně je nezbytné. Základním smyslem novely č. 274/2021 bylo zajistit řádnost, transparentnost a jednotnost fungování systému cestovního zdravotního pojištění cizinců při pobytu nad 90 dnů jako zcela zásadního a specifického typu pojištění, které svou povahou u cizinců pobývajících na území ČR substituuje zákonné veřejné zdravotní pojištění rezidentů.
  • Zavedení výhradního postavení PVZP jako jediného pojistitele tohoto typu pojištění na přechodnou dobu 5 let se jeví jako vhodný nástroj pro zajištění spravedlivého a bezpečného postupu.
  • Současná právní úprava není v rozporu se zásadou rovného zacházení, neboť dílčí omezení ostatních pojistitelů v této oblasti není způsobilé bránit podnikání těchto subjektů a rovněž sleduje objektivně legitimní cíle, z nichž nejzásadnějším se jeví zamezení nekalým praktikám komerčních subjektů v příslušném tržním segmentu.
  • S ohledem na termín účinnosti současné právní úpravy nebylo dosud možné objektivně sledovat a zkoumat naplnění jejích legitimních cílů, z aktuálně dostupných statistických zdrojů zadavatele je již po několika měsících patrná pozitivní změna v tomto dílčím sektoru trhu pojištěním.
  • Z právního hlediska nebyly shledány žádné zásadní vady současné právní úpravy cestovního zdravotního pojištění cizinců dle zákona o pobytu cizinců, které by měly představovat jednoznačný důvod pro zrušení či změnu této části zákona.
  • Svěření výlučného oprávnění PVZP poskytovat cizincům cestovní zdravotní pojištění v rozsahu komplexní zdravotní péče lze považovat za pověření plněním zvláštního úkolu ve smyslu SFEU.
  • Svěření výlučného postavení PVZP ve vztahu k poskytování konkrétního druhu komerčního pojištění nenaplní první charakteristický znak veřejné podpory ve smyslu SFEU, jelikož PVZP není poskytována žádná výhoda ze státních zdrojů. Protože není naplněn již první z kumulativních definičních znaků, není třeba zkoumat naplnění ostatních.
  • Současná právní úprava je plně v souladu s požadavky Směrnice 2003/109/ES, která určuje členským státům pouze směr, kterým se mají vydat, přičemž apeluje pouze na rozsah krytí rizika. Směrnice nestanoví žádné speciální požadavky na pojistitele, nezakazuje řešení v podobě jediného pojistitele, ani negarantuje cizincům možnost výběru sjednání pojištění z vícera subjektů.
  • Systém jediného pojistitele v oblasti základního zdravotního pojištění je zcela standardním a odborná teorie mu připisuje množství nesporných výhod, spočívajících zejména v efektivitě při vybírání finančních prostředků, jednotném a snadno kontrolovatelném systému financování a podmínek pojištění, omezení konkurenčního zneužití na trhu, vyšší potencialitě tvorby úspor aj. Ani pro území České republiky není tento systém zcela ojedinělý, a to jak z historického hlediska, tak z hlediska jiných druhů pojištění.
  • Navrhovaný senátní legislativní návrat k režimu v zásadě totožnému s právní úpravou účinnou do 1. 8. 2021 má potenciál zapříčinit návrat či rozvoj dosavadních negativních tržních praktik a nedostatků dřívější úpravy, neboť dojde k opětovnému vytvoření konkurenčního tržního prostředí drobnějších poskytovatelů pojištění. Bude zabráněno předpokládanému naplnění legitimních cílů aktuální právní úpravy. Nadto návrh novely postrádá odpovídající odůvodnění, rozboru ústavnosti úpravy a jejího souladu s unijním právem.
  • Navrhované senátní řešení ve znění návrhu novely č. 166 zavádí systém centrálního registru, jehož zřízení a financování je řešeno nedostatečně a bez bližší argumentace předpokládá extrémní finanční výdaje jak ze strany státu, tak jednotlivých poskytovatelů pojištění.
  • Lze mít důvodné pochybnosti o ústavnosti a souladu právní úpravy navržené novelou s unijním právem.

Za sebe bych určitě doporučoval debatu o systémovém, komplexním řešení na vládní úrovni, a to zejména a především v dnešní bezprecedentní covidové době a další extrémní vlně nakažených, vždyť se přece jedná o zdravotní pojištění a zdravotní péči. A stále tvrdím, že finální, systémové řešení opravdu nemusí znamenat výlučné postavení PVZP nebo dceřiné společnosti zdravotní pojišťovny, ale vrátit vše do původního, nevyhovujícího stavu a spoléhat pouze na zvýšený limit a registr při ČKP je dle mého názoru v dnešní době velmi odvážné a s ohledem na všechno, co zde bylo řečeno, nesprávné.

Děkuji za rozhovor.

Foto: Poskytnuto Robertem Karešem

Zdroj: Laura Feketeová